Mod. C 

IMPOSTA DI SOGGIORNO 
(Regolamento Imposta di Soggiorno Comune di Pollina
Delibera di Consiglio Comunale n. 50 del 27 dicembre 2017)

DICHIARAZIONE DI RIFIUTO AL PAGAMENTO DA PARTE DEL CLIENTE
(da conservare a cura del gestore della struttura ricettiva)

Il/la sottoscritto/a 		          		  nato/a a                                                 il

residente a                                                 Cap                                                       in Via

Codice Fiscale                                           Recapito telefonico

•	consapevole che il Comune di Pollina, con Delibera di Consiglio Comunale n. 50 del 27 dicembre 2017 ha introdotto, a decorrere dal 1 aprile 2018 l'Imposta di soggiorno prevista dall'art. 4 del D. Lgs. n. 23/2011;

•	consapevole che per l'omesso, ritardato o parziale versamento dell'Imposta di Soggiorno, si applicano le sanzioni amministrative di cui all'art. 9 del Regolamento dell'Imposta stessa, approvato con suddetta deliberazione;

DICHIARA

□   che ha pernottato presso la struttura ricettiva ubicata nel territorio del Comune di Pollina,
denominata

□  di essere stato informato dell'obbligo di corrispondere l'Imposta di Soggiorno da parte del gestore della struttura ricettiva sopra descritta;

□   di ritenere di non corrispondere l'Imposta di Soggiorno al gestore della struttura ricettiva per un importo di €                                 , calcolato sulla base della misura stabilita dal Comune di Pollina;
	
□   che l'omissione del versamento dell'Imposta di Soggiorno è dovuta ai seguenti motivi (facoltativo): 

	Data							Firma

Ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196 del 30 Giugno 2003 consento il trattamento e la diffusione dei dati personali con mezzi e modalità in uso presso il Comune, per le finalità proprie e conseguenti al procedimento o al servizio richiesto.

	Data 							Firma

Allegato: Copia del documento di identità del dichiarante.