Mod. B 

IMPOSTA DI SOGGIORNO – DICHIARAZIONE PER ESENZIONE
(art. 5 Regolamento dell'Imposta di Soggiorno Comune di Pollina)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
(da conservare a cura del gestore della struttura ricettiva)

Il/la sottoscritto/a 		                       nato/a a                                                  il

residente a                                                 Cap                                                        in Via

Codice Fiscale                                           Recapito telefonico

consapevole delle sanzioni penali in caso di falsità e di dichiarazioni mendaci, previste dall'art. 76 del Dpr 445/2000, 

al fine di usufruire dell'esenzione dal pagamento dell'imposta di soggiorno,

DICHIARA QUANTO SEGUE:

di pernottare nel territorio del Comune di Pollina  dal		                       al		

presso la struttura ricettiva denominata 

di essere:

Genitore di Minore fino a 12 anni (punto 1) – dichiarazione resa per il minore stesso	
Disabile ex art. 3 L. 104/92 (punto 1)	
Soggetto che deve sottoporsi a visita specialistica (punto 1)	
Accompagnatore del degente (punto 2)	
Studente, ricercatore o promotore del territorio (punto 3)	
Appartenente alle Forze dell’ordine per esigenze di servizio (punto 4)	
Volontario nel sociale per eventi e manifestazioni o per emergenze ambientali (punto 5)	
Pernottante in tenda e camper (punto 6)	

La presente attestazione è resa in base agli artt. 46 e 47 del Dpr 445/2000 e successive modificazioni.

	Data							Firma

Ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196 del 30 Giugno 2003 consento il trattamento e la diffusione dei dati personali con mezzi e modalità in uso presso il Comune, per le finalità proprie e conseguenti al procedimento o al servizio richiesto.

	Data 							Firma

Allegato: Copia del documento di identità del dichiarante.